Nätläkaren och berättandet

TEXT: CÉLINE VAN VEEN | ILLUSTRATION: LITO M. KATSANEVAKI

          »Den grundläggande dialektiken mellan den patologiska arten och den sjuka individen, en sluten plats och en osäker tid, var, i princip, förskjuten. Läkekonsten försökte inte längre se den väsentliga sanningen bakom den individuella förnuftigheten; den stod inför uppgiften att i oändlighet uppfatta händelserna i ett öppet område. Detta var kliniken.« [1] 

Under introduktionsföreläsningen till läkarprogrammets sjätte termin får studenterna, prydligt uppradade och nyfikna på vad höstterminen kommer att erbjuda, ta del av den föregående klassens kursutvärdering. Där framkommer det att ett visst moment har väckt en del frågor – vad är egentligen nyttan med en föreläsning i narrativ medicin? Äldrekursarna har funnit ämnet intressant, men inte riktigt lyckats se dess värde. Det är redan en tung kurs, varför skulle de utsättas för ytterligare ett reflekterande moment? Amanuensen som står framför oss skrattar bort detta och jag, som innerligt har sett fram emot att få fördjupa mig i det som jag anser vara essensen av vad som utgör en god läkare – konsten att möta en medmänniska med en sjukdomsberättelse – sjunker längre ner i föreläsningsbänken. Hur kan de, mina framtida kollegor, inte vilja ta del av detta eminenta verktyg för att förfina sin yrkeskunskap?

Vid närmare eftertanke är det föga förvånande, dagens hälsovård präglas av effektivitet och evidensbaserad praktik. En åkomma uppmärksammas och ska lösas på ett tidigare, enligt riktlinjer, beprövat vis. Det finns sällan utrymme för någonting annat och detta är vårdpersonalens, oftast fungerande, verklighet. Studenterna, och onekligen jag själv, är med största sannolikhet endast en produkt av vår egen tid, där långa vårdköer och personalbrist implementerar effektivt arbete, och det kan jag inte klandra oss för. Samtidigt väcks en för mig fasansfull tanke. Är det här de sitter? De som kommer att utgöra de utmejslade dragen i vårdkrisens sorgsna ansikte. De nya nätläkarna. 

För nätläkarna är på frammarsch, i samband med att de digitala vårdtjänsterna växer. I socialstyrelsens utredning från 2018, där de på uppdrag av regeringen undersökte vilken typ av vård som lämpade sig falla innanför ramarna för digitala vårdtjänster, definieras detta nya fenomen som »hälso- och sjukvård som sker genom digital distanskontakt, det vill säga genom någon form av digital kommunikation där en identifierad patient och hälso- och sjukvårdspersonal är rumsligt åtskilda för digital vård.« [2] De digitala vårdtjänsterna och nätläkarna är det nyaste tillskottet i utvecklingen, med förhoppningen om att vara en effektiviserande tillgång i vårdens sviktande tillstånd. [3] Jag oroar mig för att vårt digitala potpurri av vårdtjänster istället kommer att utvecklas till maktverktyg, endast tillgängliga för somliga, med potential att skada de mest sårbara.

Maktutövning inom ramen för sociala samhällssystem var ett återkommande tema för filosofen Michel Foucault. Han utforskar hur social kontroll är konstruerad och upprätthålls och menar att historien består av en myriad av skiftande system, vilka tjänar dem i samhälleliga positioner av makt och förfarande. I The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception beskriver han ur ett historiskt perspektiv hur detta tar sig uttryck inom den medicinska sfären. Här framhålls hur läkekonsten blev allt mer framstående under artonhundratalet, från att empiriskt samla kunskap utifrån sådant som kunde mätas blev det allt viktigare att kunna analysera och applicera denna kunskap.

Ny medicinsk teknik och nya verktyg gjorde det dessutom möjligt för läkare att se saker som tidigare bara varit spekulationer. Att synliggöra kroppens inre banade väg för avgörande diagnoser och botemedel. [4] En allians formades mellan ord och ting – nu fanns det något att se och yttra sig kring – vilket möjliggjorde en vetenskapligt strukturerad diskurs kring individens varande. [5] Allt som ansågs vara kliniskt relevant och sammanfallande med tidigare beprövade studier och empiriskt material premierades.

Ett medicinskt tunnelseende utvecklades, the medical gaze. Någon som besitterdenna medicinska blick kan enligt Foucault omvärdera information i all oändlighet och skilja på det som sägs och det som någon säger. [6] Vissa ord och uttryckssätt ska väcka sina respektive associationer. Beskriver en patient exempelvis bröstsmärta dyker det upp en rad olika differentialdiagnoser i läkarens huvud. Säger patienten att smärtan är tryckande, tänker läkaren på en infarkt. Är smärtan däremot skärande tänker läkaren på en aortadissektion. 

Detta riktade synsätt kan således anses vara en god egenskap för läkarskrået. Blicken är emellertid inte en objektiv observatörs, utan utövas av någon inom den moderna vårdapparaten, vilket medför ett ständigt formande av blicken. Det är följaktligen inte endast en medicinsk och vetenskaplig entitet – sociala, kulturella och historiska idéer har ett stort inflytande på vårdgivarna. Om dagens idéer inte har plats för individen som person, utan endast plats för människan med medicinska åkommor, blir blicken inte ett särskilt empatiskt verktyg. Ny teknik och diagnostiska klassifikationssystem formar läkares synsätt på den mänskliga kroppen och har dessutom bidragit till hur de utvärderar symptom. När allt fler invändiga processer blir synliga är det lätt att förstå hur man som observatör av den kroppsliga fysiologin vill lägga allt sitt krut på att betrakta och visa upp just det i studier och som objekt vid lärande moment. 

»Men att titta för att få veta, att uppvisa för att undervisa, är inte detta en tyst form av våld, desto mer kränkande för dess tystnad, på en sjuk kropp som kräver tröst, inte uppvisning?« [7] 

Risken med denna diskurs blir att allt som inte går att formatera efter den rådande bio-medicinska paradigmen filtreras ut – man väljer ut det som man finner relevant och avskriver övrig information. Läkarprogrammet lär studenterna mer om fysiologi och labbvärden än om patienten som autonom individ. Det krävs mycket av en patient för att kunna föra fram det som denna finner väsentligt, oavsett om det anammas eller selekteras bort av läkaren. Att propagera för sina behov är en konst i sig. Jag fruktar att detta kommer att bli svårare med införandet av digitala vårdtjänster, där fokuset ofta ligger på enkla lösningar, såsom snabba utskrivningar av läkemedel där det egentligen borde krävas en patientutredning och ett fysiskt vårdmöte. [8] Utrymme för en helhetsbild försvinner och kanske var det detta som prioriterades bort när Socialstyrelsen lanserade det fria vårdvalet.

Socialstyrelsen publicerade en rapport 2006 där de menade att den bristande vården berodde på otillräcklig tillgänglighet av vård. [9] När Lagen om valfrihetssystem sjösattes 2009, var det för att råda bot på den största boven – de långa vårdköerna. Landsting kunde nu låta sina invånare själva välja aktörer och därmed öppna upp för ökade valmöjligheter på marknaden. [10] Regeringen hade förhoppningar om att det fria valet av vård skulle leda till en ökad kvalitet på vården för patienten eftersom denna mer aktivt kunde uppsöka aktörer som utmärkte sig på ett visst område. Dessutom kunde verksamheter med undermåliga tjänster konkurreras ut. [11] Idag kan vi se att Lagen om valfrihetssystem inte har skördat den frukt man hoppats på. Tillgängligheten är fortfarande en olöst fråga.

Välfärdsgiganten Tage Erlander menade under sin tid som statsminister att stigande förväntningar kunde ge upphov till missnöje:

»Människor vill bland annat ha ett utbildningssystem av högsta kvalitet, fortsatt bättre vård och omsorg för de äldre och en hälso- och sjukvård av bästa slag. För att möta denna efterfråga måste de skattefinansierade välfärdssystemen kontinuerligt utbyggas«.

Det är inte utan konsekvenser som den offentliga sektorn kan uträtta detta. Kostnadsminskningar sker då på bekostnad av personalomfattning. [12] Patientkontakten riskerar också att minska i omfattning.

Läkarna ska hinna med mycket under ett samtal på cirka trettio minuter. Provsvar ska gås igenom, riskfaktorer ska skattas, ställningar till nya behandlingar ska tas, en kroppslig undersökning ska göras och patienten ska få ställa sina frågor. Utöver detta ska journalanteckningar och läkemedelsjusteringar göras, eventuella kollegor konsulteras, kompletterande undersökningar planeras och remisser skrivas. En administrativ börda är ständigt överhängande. Den förtroendeuppbyggande kontakten med patienten kan bli lidande vilket kan predisponera för ett ömsesidigt missnöje mellan parterna.

Förväntan på den svenska sjukvårdens ökande kvalitet och det missnöje som följer av ett undermåligt uträttande, blir istället något som de digitala vårdtjänsterna kan kapitalisera på. Enligt Sveriges Kommuner och Regioner kan digitaliseringen erbjuda större tillgänglighet, då detta bland annat möjliggör mottagandet av utomlänspatienter, som får vända sig till vårdgivare i hela landet oavsett egen regional tillhörighet. Detta är gynnsamt för respektive regioner som får ersättning för dessa patienter. [13] Huruvida det verkligen rör sig om ökad tillgänglighet för vårdtagarna går att ifrågasätta. Tjänsterna används idag till stor del för sådant som tillhör primärvårdens handlingsområde, där det för patienterna ofta rör sig om relativt milda åkommor. [14]

Att kunna avgöra när vård ska uppsökas eller avstås är en färdighet som inte alla besitter, men som kan uppnås genom folkhälsoupplysning. [15] Foucault menar att en läkares tillsynsroll inte räcker i mötet med patienten. En underliggande skyldighet infinner sig: varje medborgare måste få kännedom om den medicinska kunskap som finns tillgänglig och kan bli nödvändig. Detta blir en del av läkarens uppdrag. Spridningen av medicinsk kunskap är nödvändig för att undgå sjukdomars fortplantning. [16] Ett inneboende krav om hälsolitteracitet blir avgörande för ett friskt samhälle. 

Hälsolitteracitet kan beskrivas som »[f]örmågan att få tag på, förstå, värdera och använda information för att bibehålla och främja hälsa«. Denna förmåga är önskvärd hos befolkningen när de offentliga medel som bekostar vården, i ett land med växande och åldrande demografi, blir alltmer belastade. [17] Man kan mena att de som i dagsläget använder sig av vårdtjänsterna redan har hälsolitteracitet. De vet vad de ska säga och de vet hur de ska framföra detta på bästa möjliga vis för att få den vård de vill ha och/eller behöver. Detta är naturligtvis inte ett problem i sig. Svårigheten ligger i huruvida människor verkligen får den vård som de har rätt till och i vilken omfattning vården innefattar deras person. En person bär på en myriad av berättelser, med olika grad av information som passar in i ett biomedicinskt paradigm. Den fysiska åkomman kanske inte ens är den mest brådskande vårdfrågan. Utöver detta kan man fråga sig hur det blir med befolkningen utan hälsolitteracitet – ska vi lämna dem helt utan verktyg när de vänder sig till nätläkare som riskerar att avskriva sådant som inte passar inom snäva ramar?

» Ett plåster som obarmhärtigt rycks bort från människor na, när det varken finns tillräckligt med tid eller nyttovinst att göra. «

Ytterligare en aspekt att ha i åtanke är hur kontinuiteten i mötet med vården och patienternas egna berättelser försvinner om de digitala vårdtjänsterna används. Rita Charon, en av de mest framstående forskarna inom fältet narrativ medicin, anser att detta interdisciplinära ämnesområde kan stärka banden internt mellan vårdpersonal, men också mellan patienten och vårdpersonal. [18] Narrativ medicin inkorporerar humaniora i form av konst, film och litteratur i kurser för läkarstudenter och praktiserande vårdpersonal för att öka förståelsen för patienternas livsöden. Det görs bland annat genom läsande och skrivande. Charon hävdar att alla människor gynnas av att få bygga upp sin självuppfattning genom sina minnen och sättet de omsätter detta i en kontinuerlig berättelse. Denna förmåga anser hon vara speciellt viktigt vid ett insjuknande. [19] Patienten behöver instrument för att foga samman dualiteterna “sjuk” och “frisk”. [20] Narrativ medicin värnar om att skapa empatisk vårdpersonal och att ge patienterna utrymme till att berätta sin berättelse.

När den moderna medicinska blicken organiserades på ett nytt vis var det inte längre en blick från en slumpmässig observatör, utan en blick som var legitimerad av en läkare och uppbackad av en institution, vilket berättigade en viss sorts besluttagande och ingripande. Blicken letade aktivt efter anomalier för att därigenom utvärdera risker. Det var en kalkylerande blick. [21] En sådan blick har makt. Narrativ medicin utvidgar den kalkylen och bjuder in till en mer införstådd och aktivt deltagande patient. Det bjuder in till en maktutjämning.

Patienternas autonomi skulle visserligen kunna anses öka med digitaliseringen och en ökad patientinsikt i egna hälsouppgifter och beslut, vilket också skulle kunna leda till en maktutjämning mellan vårdgivare och vårdtagare. Det kräver emellertid att patienten redan har viss hälsolitteracitet och kan sätta sin berättelse i ett tillfredsställande perspektiv, vilket är förmågor som vården inte kan ta för givet hos varje patient. För om så inte är fallet finns det enligt Foucault en risk att patienten reduceras till medicinskt objekt. [22]

Maktutövning är inte någonting som enkom detta nya medicinska verktyg, de digitala vårdtjänsterna, gör sig skyldiga till, men jag tror att denna miljö berövar patienterna möjligheten att få det tröstande bemötande som Foucault förespråkar. I ett kargt medialt landskap kan berättandet utgöra ett mildrande plåster. Ett plåster som obarmhärtigt rycks bort från människorna, när det varken finns tillräckligt med tid eller nyttovinst att göra. Ett narrativ ger inte läkarna något entydigt svar på vad som är relevant respektive irrelevant, till skillnad från exempelvis vitala parametrar eller en röntgenundersökning. Det är patienten som väljer att berätta det som vederbörande anser vara relevant. Utöver detta är ett narrativ också en inbjudande akt för tolkning, där den lyssnande parten får uppleva händelseförloppet genom berättaren. [23] 

Narrativ medicin är naturligtvis inte ute efter att fullkomligt avskriva biomedicinska tillvägagångssätt, dessa är ytterst nödvändiga, utan försöker få vårdgivare att tänka om kring hur man ser på kunskap som varken är renodlat subjektiv respektive objektiv. Narrativ medicin handskas med intersubjektiv kunskap, som alltid är modifierbar. [24] Varken sjukdomar eller människor är binära ting, men de tvingas in i ett bio-medicinskt paradigm där föga utrymme finns för utforskandet av den sjuke människans självuppfattning eller ett lyckat förmedlande av medicinsk kunskap. Det förtjänar inte vårdpersonal och patienter att gå miste om när de digitala vårdtjänsterna etablerar sig. 

Som läkarkandidat känner jag stor tacksamhet för att bli undervisad i narrativ medicin. Mer integration med humaniora under utbildningen kommer att skörda en kull läkare som, trots att de inte själva har upplevt mycket av det de dagligen kommer att arbeta med, kan känna nyfikenhet, empati och förståelse för sina patienter.

Noter:

1. Michel Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception (London: Routledge, 2010), 98. Översatt av undertecknad. Originalcitat: »The simple dialectic of the pathological species and the sick individual, an enclosed space and an uncertain time, was, in principle, dislocated. Medicine no longer tried to see the essential truth beneath the sensible individuality; it was faced by the task of perceiving, and to infinity, the events of an open domain. This was the clinic.«

2. Socialstyrelsen, Digitala vårdtjänster. Övergripande principer för vård och behandling (Stockholm: Socialstyrelsen, 2018), https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-11-2.pdf.

3. Sveriges Kommuner och Regioner, »Digitala vårdtjänster«, publicerad 13 februari 2023, https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/ehalsa/dethargorskrinomehalsa/digitalavardtjanster.28304.html.

4. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, 197.

5. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, xii.

6. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, 142. Översatt av undertecknad. Originalcitat: »But to look in order to know, to show in order to teach, is not this a tacit form of violence, all the more abusive for its silence, upon a sick body that demands to be comforted, not displayed?«

7. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, 105.

8. Jesper Cederberg, »Nätläkare förskriver antibiotika på »dåliga grunder««, Läkartidningen.se (17 maj 2017), https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2017/05/natlakare-forskriver-antibiotika-pa-felaktiga-grunder/; Ingrid Helander, »App-läkare skriver ut läkemedel för viktnedgång – trots normalvikt«, Läkartidningen.se (17 januari 2023), https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2023/01/app-lakare-skriver-ut-lakemedel-for-viktnedgang-trots-normalvikt/.

9. Riksrevisionen 2014:22, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (Stockholm: Riksrevisionen, 2014), https://www.riksrevisionen.se/download/18.78ae827d1605526e94b2fc81/1518435446126RIR_2014_22_%20v%C3%A5rdval_Anpassad_2.pdf. 

10. SFS 2008:962, Lag om valfrihetssystem.

11. Riksrevisionen 2014:22, Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? 

12. Per Borg, Den långsiktiga finansieringen– välfärdspolitikens klimatfråga? (Stockholm: Finansdepartementet, 2009), 16–17, https://eso.expertgrupp.se/wp-content/uploads/2013/08/RAPPORT-2009_1-Långsiktig-finansieringe.pdf.

13. Sveriges Kommuner och Regioner, »Ersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården«, publicerad 24 mars 2022, https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/ehalsa/dethargorskrinomehalsa/digitalavardtjanster/ersattningardigitalavardtjansteriprimarvarden.28836.html.

14. SOU 2019:42, Digifysiskt vårdval. Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (Stockholm: Statens offentliga utredningar, 2019), https://www.regeringen.se/4a8396/contentassets/6e378658462844798630946d5bf12fc3/d igifysiskt-vardval-_-tillganglig-primarvard-baserad-pa-behov-och-kontinuitet.pdf.

15. Helena Sandberg, Folkhälsoupplysning genom tiderna. (Working paper) (Lund: Avdelningen för medie- och kommunikationsvetenskap, Lunds universitet, 1999), 15–18; Lena Mårtensson och Gunnel Hensing, »Hälsolitteracitet grundbult i patientmötet«, Läkartidningen 108, nr. 51–52 (21 december 2011), https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2011/12/halsolitteracitet-grundbult-i-patientmotet/.

16. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, 31.

17. Nancy D. Berkman, Terry C. Davis och Lauren McCormack, »Health Literacy: What Is It?«, Journal of Health Communication, 15:sup 2 (2010): 9–19, https://doi-org.ezproxy.ub.gu.se/10.1080/10810730.2010.499985; Mårtensson och Hensing, »Hälsolitteracitet grundbult i patientmötet«.

18. Rita Charon, Narrative medicine: Honoring the stories of illness (New York: Oxford University Press, 2008), 238–239, 245. 

19. Charon, Narrative medicine: Honoring the stories of illness, 93, 152, 245. 

20. Charon, Narrative medicine: Honoring the stories of illness, 62–63.

21. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, 89.

22. Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, 216–217.

23. Trisha Greenhalgh och Brian Hurwitz, »Narrative Based Medicine: Why Study Narrative?«, BMJ 318, nr. 7175 (1999): 48–50, https://doi.org/10.1136/bmj.318.7175.48.  

24.  David B. Morris, »Narrative medicines: challenge and resistance«, The Permanente  Journal 12, nr. 1 (2008): 88–96, https://doi.org/10.7812/TPP/07-088

.